Общение с пожилыми людьми с психиатрическим диагнозом

Деменция: причины, симптоматика

Пожилые люди часто страдают от различных психических патологий,  нейродегенеративные заболевания стали визитной карточкой нашего века. Многие считают их непременным спутником пожилого возраста, но это не так. Раньше, при другой продолжительности жизни, люди просто не доживали до ярких проявлений  таких заболеваний.

Деменция – это не болезнь, а набор симптомов, характерных для различных нейродегенеративных заболеваний, самое известное из которых – болезнь Альцгеймера. Но в быту людей с разными нейродегенеративными диагнозами часто называют «больными деменцией».

При нейродегенеративных заболеваниях происходит органическое поражение структур головного мозга. Это сопровождается прогрессирующим и необратимым изменением когнитивных функций: памяти, мышления, речи, способности к обучению, а также изменениями в эмоциональной и психической сфере человека. В итоге деменция приводит к потере навыков самообслуживания, социально-бытовой беспомощности и деградации личности.

Для деменции характерно малозаметное начало, неуклонное прогрессирование расстройства памяти и нарушение психических функций  — речи, праксиса (исполнительной деятельности), гнозиса (оптико-пространственной деятельности), мышления,  вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом. К когнитивным расстройствам могут прибавляться психотические симптомы (бредовые и галлюцинаторные расстройства), депрессивные расстройства (депрессивное настроение, тревога, дисфория, апатия, отсутствие мотивации) и поведенческие нарушения (агрессия, возбуждение, блуждания, двигательное беспокойство, насильственные крики, булимия, сексуальная расторможенность).

Важно помнить, что человек с психическим расстройством не ведет себя постоянно «как сумасшедший». Поэтому часто люди, не имеющие отношения к медицине, считают, что если пожилой человек отвечает на вопросы, читает документы и может в них расписаться, то он здоров, и предъявляют к нему требования как к здоровому. Однако это может быть не так. В период обострений довольно легко понять, что человек болен: он мучается от галлюцинаций, слышит голоса, считает, что его преследуют. Но такое состояние бывает у больного далеко не всегда, особенно это касается людей с деменцией или психозами позднего возраста.

Стадии развития болезни

Первая стадия – стадия мягкой деменции — характеризуется постоянным умеренным снижением памяти, заметным в повседневной жизни, частичной хронологической и географической дезориентировкой, расстройством высших психических функций, личностными и аффективными (эмоциональными) нарушениями, снижением критического мышления и способности к логическим заключениям, эта стадия может сопровождаться бредовыми идеями.

На этой стадии пожилые способны к самообслуживанию, но им может понадобиться помощь в финансовых вопросах, например, при оплате услуг ЖКХ, в приготовлении пищи, при покупке продуктов. Пожилые люди с первой стадией деменции могут обращаться на горячие линии с различными вопросами и просьбами.

• От людей с первой стадией деменции на горячую линию могут поступать звонки  с рассказами о мошенничестве, с просьбами помочь в приобретении «чудодейственных» средств, повторяющиеся звонки с одним и тем же вопросом (абонент забывает о том, что уже обращался на линию). Абоненты  могут быть очень эмоциональны (кричать и ругаться, или, наоборот, плакать). Пожилые люди с деменцией могут выражать бредовые идеи («У меня за телевизором поселился зверек, нет, не мышь, он, как кошка или как ласка, выходит только вечером, помогите его поймать… Он же голодный, наверное, чем он там питается?»), или не соотносить свои запросы с реальностью («Мне нужен велотренажер, кто может его оплатить? У меня сломана шейка бедра, но я очень хочу встать, поэтому мне нужен велотренажер»). На этой стадии заболевания возможны трудности в подборе слов и выражении своих мыслей, так что операторам придется помочь абонентам не только сформулировать запрос, но сначала разобраться в сути и смысле самого обращения.

Вторая стадия — стадия умеренной деменции — отличается невозможностью воспринимать новую информацию, выраженной дезориентацией (в месте и времени), нарушением способности выполнять привычные действия, несоблюдением личной гигиены, неврологическими симптомами (двигательными расстройствами: тремором, общей мышечной скованностью и др.). На этой стадии пожилые уже нуждаются в присмотре, часто они не могут самостоятельно одеться, помыться.

• Люди с умеренной стадией деменции тоже могут быть абонентами горячих линий, обращаются они примерно с тем же набором тем, что и на первой стадии, но звонить могут гораздо активнее, а их просьбы и высказывания совершенно теряют связь с реальностью. Возможно, таким образом выражается их острое желание общения: такие абоненты звонят по много раз, снова и снова рассказывая свои личные истории, при этом они понимают, что общаются не с родственниками, а позвонили в учреждение или организацию. Если они звонят родным, то,  как правило, по много раз задают один и тот же вопрос или  обращаются с одной и той же просьбой.

Последняя стадия — стадия тяжелой деменции, для нее характерна полная утрата кратковременной и долговременной памяти, невозможность выполнять привычные действия, полная зависимость в повседневной жизни, нарастание неврологической симптоматики. Пожилые на этой стадии нуждаются в постоянном уходе, полностью зависят от окружающих, так как не могут самостоятельно выполнить ни одно действие (принять пищу, сходить в туалет и т.п.).

• С пожилыми людьми на последней стадии деменции операторам горячих линий иметь дело не приходится, так как они уже не способны набрать номер телефона, даже если он забит в базу. В основном звонки будут поступать от  ухаживающих за ними родственников.

Разговор с человеком с психиатрическим диагнозом

Когда оператор берег трубку и отвечает на звонок, он не знает, что за человек на другом конце провода, есть ли у него психические нарушения.

Общая схема действий оператора горячей линии такова:

1. При разговоре с любым абонентом стараемся услышать маркеры, сигнализирующие о психическом нездоровье.
2. Если такие маркеры есть, пытаемся понять, являются ли они целью обращения (составляют непосредственный запрос), или просто идут фоном.
3. Если они идут фоном, то стараемся понять адекватность запроса и решить конкретную проблему человека (не забывая при этом, что речь идет о человеке с психическими нарушениями).
4. Если маркеры являются непосредственной целью обращения, то выслушиваем, сочувствуем, но не идем на поводу у бредовых идей абонента, и либо стараемся выявить другой запрос (например, просто общение), либо закрываем тему и заканчиваем беседу.

Маркеры, сигнализирующие о психическом нездоровье собеседника

В ходе беседы необходимо научиться слышать/выделять те маркеры, по которым понятно, что у пожилого человека есть проблемы с психическим здоровьем. Это важно, в первую очередь, для самого оператора, чтобы адекватно оценивать информацию, полученную от собеседника, и принимать верные решения.

Бредовые расстройства могут быть у больных с нейродегенаративными заболеваниями, они могут быть частью психотических состояний при психозах позднего возраста. Важно знать, что бред бывает разных типов.

Параноидальное состояние эмоционально насыщено, оно может сопровождаться тревогой, страхом и галлюцинациями, и бред при нем выходит за рамки возможного.

• Если человек рассказывает, что его посещают инопланетяне, облучают соседи, родные натравливают специально обученные вирусы, чтобы избавиться от него, то вы сразу же поймете, что он психически нездоров (бред выходит за рамки возможного). Самые распространенные варианты такого бреда: соседи вскрывают дверь, как только человек выходит из дома и даже по ночам, воруют что-то из холодильника (не обязательно еду, это могут быть и части самого холодильника – например, заменяют хороший мотор на плохой), воруют белье из шкафа или прорезают в нем маленькие дырочки, пересыпают белье ядовитым порошком, передвигают каждую ночь забор на несколько сантиметров, чтобы захватить двор, включают специальные машины, чтобы шуметь/облучать/заражать, подкладывают яд в еду, установили камеры наблюдения, подслушивают, наблюдают за каждым шагом и т.п. В этих сценариях чаще всего проявляется  бред преследования, бред воздействия, бред отношения, бред ревности или бред ущерба. Распознать при разговоре, что это не реальность, а патология, довольно легко.

Паранойяльный бред не выходит за рамки принципиально возможного в действительности (это нарушение мышления), поэтому его довольно трудно идентифицировать с первого раза.

• Если человек жалуется на соседей, которые его не любят, или на детей, которые только ждут его смерти, сложно сразу определить, где реальность, а где нарушение мышления. Мы знаем, что с соседями может не повезти, а родные могут бросить пожилого человека одного и появиться только после его смерти в качестве наследников. Так что здесь границу провести трудно: рассказ может быть реальностью, а может быть проявлением бреда отношения, бреда ревности, даже бреда ущерба (например, пожилой человек обвиняет социального работника в воровстве, хотя и социальные работники могут быть разными).

Чтобы разобраться, с чем вы имеете дело – с бредом или реальностью —  важно обращать внимание на детали.

• Например, пожилой человек обвинил социального работника или волонтера в воровстве, вызвал полицию, написал заявление. Что украли? Деньги и старую записную книжку/кофту/вставную челюсть/кастрюлю. И если с первой частью обычно вопросов не возникает, то «довесок» может быть весьма странным, и это служит маркером психического нездоровья. Или пожилой человек с минимальной пенсией говорит, что у него на тумбочке лежал миллион — тоже весьма сомнительная ситуация. Бывает, что пожилой человек жалуется на то, что от безденежья фактически голодает. К сожалению, такое в наше время может быть.  Но затем он говорит, что вообще ничего не ел и не пил целый месяц, конечно, это невозможно с точки зрения физиологии.

Зачем оператору горячей линии разбираться в этих деталях? Чтобы сохранить себя и найти способ помочь человеку решить реальную проблему, а не ту, что подкидывает ему его болеющий мозг. Поняв ситуацию, можно оказать ему хоть какую-то помощь.

Выявление запроса собеседника с деменцией и работа с ним

При разговоре с пожилым человеком выявление его реального запроса – довольно сложная задача, которая становится еще более сложной, если человек страдает психическим заболеванием. Но это совершенно не значит, что человеку нельзя помочь. Выслушать и принять чувства звонящего – огромная психологическая поддержка для него. Но при этом надо соблюдать определенные правила.

С одной стороны, мы должны проявить сочувствие и эмпатию, а с другой – не позволять человеку зацикливаться на бредовых идеях: выслушав, нужно уводить его от эмоционально тяжелых состояний (бред редко приносит положительные эмоции) и переключать на что-то другое. Можно вернуть абонента непосредственно к причине его звонка (не всегда он просит победить соседей-инопланетян, возможно, запрос изначально был реальным и конкретным, а потом человек ушел в бредовые идеи). Если его запрос – именно общение, то в процессе разговора можно уловить то, что человека радует в реальности (любимые хобби, интересная профессия в прошлом, гордость за детей и др.), и постепенно возвращать его именно к этим темам.

Не надо бояться разговора с человеком  с психиатрическим диагнозом, и тогда, кроме  психологической поддержки, возможно, удастся оказать ему и реальную помощь. Горячая линия помощи пожилым этим и  отличается от обычных информационных горячих линий, сотрудники которых на непрофильные звонки отвечают стандартно: «Это не наш вопрос, мы этим не занимаемся, до свидания». Нам важно услышать человека и понять его проблему, хотя на это требуется обычно много времени и терпения.

• На горячую линию помощи пожилым позвонил взрослый мужчина-инвалид и начал подробно рассказывать, что слепил из глины «бычка, рыбку, лягушку и косую барыню». Никаких запросов о помощи от него не поступило, и в принципе на этом можно было бы и закончить разговор, но  после подробной беседы стало понятно, что инклюзивные мастерские – это отличный вариант помощи и реабилитации для этого человека.

Общение с родственниками людей с деменцией

Чаще всего родственники пожилых людей с деменцией, обращающиеся на горячие линии, не владеют необходимой информацией о нейродегенеративных заболеваниях и их особенностях. Так что основная задача оператора горячей линии – донести эту информацию до них.

От непонимания родственниками сути болезни и патологических  изменений в организме пожилого родственника происходят обиды, а то и агрессия. Хорошо, если в этой ситуации близкие будут искать информацию, обратятся к специалистам. Гораздо хуже, если родственник не пытается найти решение проблемы, а оказывается один на один с больным, за которым ухаживает, и его болезнью. Тут дело может дойти до непроизвольного домашнего насилия, потому что уход за больным с деменцией требует очень много сил — не столько физических, сколько психических.

Первый вид запроса от родственников касается информации о болезни.

• Родственники пожилых людей с деменцией обычно спрашивают: «Почему моя мама обвиняет меня в том, что я ее не кормлю?»; «Зачем мой папа хочет уйти из дома, ему, что, тут плохо?»; «Почему он стал такой агрессивный?»; «Почему она делает все назло?». Близкие недоумевают, что происходит с их родными, им кажется, что они «капризничают», «показывают характер», «издеваются», «придуриваются». 

Оператору горячей линии следует доступно  объяснить родным, что  происходит, порекомендовать специалистов, благотворительные фонды, которые помогают в таких случаях, специальную литературу, сайты и интернет-ресурсы. То есть перед ними стоит задача скорее информативная: рассказать про болезнь, сориентировать, куда обращаться за помощью, при этом важно в процессе разговора  помочь родственнику снять эмоциональное напряжение.

Надо понимать, что чаще всего  уход за человеком с деменцией осуществляют его дети. То есть если пожилому человеку 85 лет, то «ребенку» около 60. То есть это тоже человек пожилой, и до него бывает довольно сложно донести информацию об особенностях деменции и объяснить, что мама или папа не «вредничают», а болеют.

Еще один момент, на который важно обратить внимание. Человек, который долгое время тесно общается с психически нездоровым родственником (а это весьма распространенная ситуация), редко  может сохранить свое психическое здоровье. Это касается не только деменции. Исследования подтверждают, что такие близкие находятся в группе риска по развитию деменции и других психических заболеваний. Поэтому не стоит расценивать родственников людей с деменцией как здоровых, адекватных, нормотипичных людей. Оператору горячей линии следует иметь это в виду  и понимать, что их реакция на предоставляемую им информацию о болезни может быть патологической.

Нейродегенеративные заболевания коварны тем, что в начале их симптомы практически не проявляются, так как первое время мозг справляется с нарушениями и успешно компенсирует патологию, однако в какой-то момент болезнь явно проявляет себя – манифестирует. Родственники такой момент могут пропустить, особенно если пожилой человек живет один и справляется со всем самостоятельно. Родные могут приезжать к нему только изредка, но регулярно созваниваются с ним.

Понять по телефонному разговору, что с родным человеком что-то не так, можно только в период обострения, например, если у него развился бред. Регулярное телефонное общение с ним может не вызывать никаких подозрений, ведь обычно общаемся мы по стандартным схемам, а по стандартным схемам довольно долго способен действовать даже больной человек. Это так называемые автоматизмы (автоматические действия – дойти по знакомому маршруту до ванны, ответить на звонок, включить свет и т.п.), и они будут сохраняться до последнего.

Так обычно выглядит  стандартный разговор с пожилым родственником:
– Привет! Ну как ты? Как здоровье?
– Все хорошо, спасибо.
– Гулял сегодня?
– Да.
– Молодец, погода-то хорошая, надо гулять. Внуки приветы передают.
– Спасибо! Как там они?
– Хорошо, уроков только много. В следующем месяце заедем.
– Буду ждать.

Понять по такому диалогу, что с пожилым человеком что-то не так, фактически невозможно. А во время визита к нему, когда  родные приезжают в гости, они обычно сами накрывают на стол, заваривают чай, угощают пожилого человека, и не додумываются посмотреть, способен ли  он сам все это сделать. Чтобы не упустить начало заболевания, важно попросить пожилого человека что-то сделать самому: всех угостить, что-то приготовить, достать продукты из холодильника, вскипятить чайник, объяснить, как он принимает лекарства, чтобы понять, насколько он сохранил самостоятельность.

Об этом простом способе надо рассказать родственникам пожилых людей, если они живут отдельно и  обратились на горячую линию.

Обращения от посторонних людей о помощи пожилым

На горячую линию нередко звонят неравнодушные люди — случайные прохожие, соседи, которые хотят помочь знакомому или незнакомому пожилому человеку.

• Обращения от них могут быть такими: «Помогите, тут бабушка кричит из окна, что ее заперли и не выпускают»; «Дедушка говорит, что его не кормят, и просит вызвать полицию»; «Бабушка босиком вышла зимой во двор»; «Иван Иванович, всегда такой интеллигентный и опрятный, перестал следить за собой»; «Марья Сергеевна начала копаться в мусоре и приносит к себе в квартиру всякую гадость с помойки».

Задача оператора горячей линии в этом случае – информирование. Прежде всего надо рассказать о том, что не все, что выглядит как насилие (крики и жалобы на то, что заперли, не кормят, обижают, ждут смерти), является насилием на самом деле. Чаще всего такие громкие проявления несправедливости «кричат» не о насилии, а о болезни.

Что можно еще сказать этому абоненту? Важно объяснить, что быстро ему в ситуации не разобраться, для того, чтобы помочь, нужно много времени и настоящая изыскательская работа. Служб, которые приехали бы по такому запросу и помогли, а человек спокойно пошел бы по своим делам, просто нет. Так что выяснять ситуацию на месте придется самому неравнодушному человеку, и если у него нет на это времени и сил, лучше даже не начинать.

• Что можно посоветовать  прохожему в ситуации,  если женщина кричит из окна: «Помогите, меня заперли и не кормят!». В первую очередь, ему необходимо поговорить с соседями или старшим по подъезду. Те, кто живут рядом, скорее всего, в курсе проблемы, и знают, есть ли у пожилого человека родственники. Скорее всего, днем они работают, а женщина с деменцией уже несколько раз терялась, выходя из дома, и теперь они ее закрывают в квартире. 

Если соседи не в курсе (например, это произошло в первый раз, или речь идет о новостройке, где никто никого не знает), необходимо позвонить участковому полицейскому и в местный отдел социальной защиты. Возможно, у них есть какая-то информация об этом человеке, а если нет, то они обязаны взять этот случай на контроль.

Имейте в виду: вскрыть дверь в закрытую квартиру без веских оснований нельзя, это решение принимает полиция. Важно записать просьбы и крики о помощи на камеру телефона, чтобы показать их наряду полиции. В противном случае такой вызов может быть расценен как ложный (к приезду полиции женщина может перестать кричать, закрыть окно и вообще забыть обо всем).

Также важно с помощью соседей, полиции и социальных служб найти родственников пожилого человека.

Если родственники идут на контакт и готовы присматривать за пожилым человеком, это хорошо. Важно только подробно рассказать им про особенности деменции, чтобы они опять «не упустили» своего родственника.

Но если родственников нет, или они не хотят заботиться о больном*, то вариантов немного: либо пожилой человек продолжает жить, как раньше, возможно, под присмотром соседей, возможно, (если он этого захочет) при помощи социальных работников, либо его придется отправить в ПНИ (психоневрологический интернат) или другое учреждение.

Как помочь пожилому человеку с деменцией

Получить помощь от социальных и других государственных служб можно только добровольно по запросу самого нуждающегося. Даже скорая помощь не может забрать человека в больницу, если он против. Как показывает практика, люди с деменцией от такой помощи отказываются. Оказать помощь вопреки желанию человека можно только в том случае, если он лишен дееспособности, и сделать это можно по заявлению опекуна. Дееспособность – юридическое понятие. Чаще всего люди с деменцией юридически не лишены дееспособности, хотя фактически уже не осознают свои действия и не могут принимать осознанные решения.

Если человек находится в тяжелом состоянии, то можно действовать по закону о принудительном лечении. В соответствии со ст. 29 Закона РФ от 02.07.1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Чтобы поместить человека с деменцией в стационар, нужно написать заявление на имя главного врача ПНД (психоневрологического диспансера) по месту жительства пожилого человека, указав причины (в случае деменции это пункты «б» и «в») обращения, после чего его обязаны госпитализировать, и медицинское учреждение может подать в суд заявление о лишении его дееспособности.

После лишения дееспособности человеку  назначается опекун (в данном случае само учреждение), и опекун определяет его либо в ПНИ, либо в дом инвалидов с гериатрическим (психиатрическим) профилем. Звучит это сурово, но на практике, если нет возможности обеспечить присмотр и уход дома, такое учреждение может спасти человеку жизнь.  Ведь пожилые с деменцией могут погибнуть от голода, потому что забывают поесть, от отравления лекарствами, потому что могут выпить сразу всю пачку, от отравления газом, потому что забыли выключить плиту и т.п.